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建设单位
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法人代表
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联系电话
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经 办 人
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联系电话
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工程名称
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建设地点
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建设工程规划
许可证编号
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工
程
概
况
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规划审批情况
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竣工工程情况
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建设占地面积(m2)
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建筑层数(层)
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建筑面积（m2）
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容 积 率(%)
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建筑密度(%)
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绿地率(%)
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工程及市政公用设施等建设情况
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1
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平面布局与规划许可内容是否相符。
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□是 □否
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2
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建筑立面（含色彩）与批准的建筑设计方案图是否相符。
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□是 □否
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3
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用地红线范围内违章建筑及临时设施(含围墙、广告牌、工棚等)是否拆除到位
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□是 □否
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4
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配套
设施
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机动车位 个、非机动车停车位 个，室外停车泊位比例 %，与规划许可是否相符。
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□是 □否
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公厕 座、垃圾收集点 座，与规划许可是否相符。
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□是 □否
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变配电设所 座。与规划许可是否相符。
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□是 □否
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5
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道路
工程
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出入口是否满足承接道路的交通组织要求。
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□是 □否
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道路红线位置、横断面、中线坐标、标高是否满足要求。
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□是 □否
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6
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雨、
污水工程
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污水接出管：接入点的位置及管底高程与规划许可是否相符。
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□是 □否
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雨水接出管：接入点的位置及管底调程与规划许可是否相符。
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□是 □否
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管线位置、管径、标高、检查井与规划许可是否相符。
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□是 □否
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7
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景观照明工程
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道路照明是否满足要求。
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□是 □否
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建筑夜景是否满足要求。
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□是 □否
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本申请表及随本表附送材料内容均真实有效，符合建设项目实际情况。本单位自愿承担因虚报、瞒报、造假等不正当手段产生的一切法律责任。
单位名称（章） 法人签名：
年 月 日
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